Los condilomas acuminados, también llamados verrugas genitales, son una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS). Son neoformaciones exofíticas, generalmente múltiples, de color rosado o blanco-grisáceo, en cuya superficie se aprecian proyecciones filiformes o papilomatosas. Habitualmente se localizan en la región anogenital (pene, vulva, vagina, uretra, cuello del útero, y alrededor del ano) y suelen ser asintomáticos, aunque a veces cursan con dolor o prurito. El área genital húmeda es un medio propicio para el crecimiento de condilomas, que tienden a reproducirse rápidamente porque es difícil mantener seca el área infectada.Tamaño muy variable. Generalmente crecen rápidamente hasta llegar a adquirir dimensiones considerables y el típico "aspecto de coliflor", aunque en ocasiones el tamaño de la lesión se estabiliza o decrece hasta desaparecer por completo. La transmisión por contacto sexual es la más común. El período de incubación es variable, y a menudo difícil determinar la fuente de infección; lo que sí es prácticamente seguro es que el diagnóstico de un condiloma en un paciente indica infección del compañero sexual, aunque esté asintomático.Están causados por el papiloma virus humano (VPH). La infección por VPH es muy frecuente. Los agentes etiológicos más frecuentes son los tipos 6 y 11 del VPH, los cuales se asocian con lesiones benignas. Los tipos 16, 18, 31, y 33 se asocian con el desarrollo de carcinoma de cérvix. Los tipos más severos se asocian con abultamiento y aspereza, generando verrugas genitales fácilmente reconocibles, conocidas como verrugas en coliflor. Existen también variedades que provocan verrugas planas. Algunos tipos de VPH se asocian con cambios pre-malignos y malignos en el cuello del útero, que dan manchas anormales en el Papanicolau. La investigación también nos muestra que la presencia conjunta de VPH y el virus del herpes genital son un factor de riesgo para la aparición de cáncer de cuello de útero. Esta asociación con la displasia cervical hace que sea importante el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Para detectar el VPH en la mujer es importante hacer la prueba de Papanicolau cada 6 meses.

DIAGNOSTICO
Es clínico. Sólo se requiere la confirmación histológica (biopsia) en determinadas situaciones: existencia de duda diagnóstica, lesiones que no responden al tratamiento habitual, lesiones que empeoran durante el tratamiento, pacientes con compromiso inmunitario, lesiones pigmentadas, induradas, fijas o ulceradas en su superficie.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Condilomas planos o sifílides (en la sífilis secundaria). Estas lesiones aunque morfológicamente pueden tener un aspecto similar, son de superficie plana y a veces erosiva y exudativa, en lugar de papilomatosa. Pueden coexistir con otras manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria. En caso de dudas, el examen en campo oscuro revelará múltiples treponemas.
• Papulosis benigna, también llamada pápulas perladas del pene o pápulas vestibulares, que se observa en 30 - 40% de los varones jóvenes generalmente en la corona del glande y no está asociada al VPH. Es la entidad que más problemas de diagnóstico diferencial causa con los condilomas.
• Pénfigo vegetante, las lesiones son de superficie de implantación más extensa y presenta lesiones ampollosas en algún momento de la evolución.

Con un adecuado diagnóstico y tratamiento, los condilomas son normalmente controlables. Pero las verrugas reaparecen frecuentemente después del tratamiento. Por lo tanto, es conveniente la consulta unos meses después de dicho tratamiento, especialmente en la mujer, donde las lesiones pueden pasar más frecuentemente inadvertidas.

PREVENCIÓN
Preservativo, que ha demostrado ser una excelente técnica de prevención tanto de la infección por VPH como de las demás ETS. Habiéndose demostrado mayor incidencia en personas con distintas parejas sexuales, en especial las ocasionales, la práctica sexual monógama con una pareja sana es la manera más práctica de evitar enfermedades de transmisión sexual. Hay que consignar que la abstinencia total es la manera más segura de evitar los condilomas y demás infecciones de transmisión sexual, aunque esto no es posible para un inmenso número de personas que desarrollan una vida sexual activa. Quienes hayan mantenido relaciones sexuales con una pareja infectada por VPH deben consultar con un médico. Es recomendable que mantengan la abstinencia sexual o usen preservativos hasta la curación de la enfermedad. Es importante hacer un autoexamen para darse cuenta a tiempo de la aparición o reaparición de verrugas.

TRATAMIENTO

"En general dan buen resultado los tratamientos tópicos con podofilino, ácido tricloroacético o nitrógeno líquido".
El objetivo primordial del tratamiento es eliminar las lesiones papilomatosas. Los resultados indican que los tratamientos que existen en la actualidad pueden reducir, pero probablemente no puedan impedir la infectividad ni reducir el riesgo de contagio posterior. No existe un antivírico específico para el tratamiento de estas lesiones. Todas las modalidades terapéuticas van a ir destinadas a destruir las células infectadas por el virus o a estimular el sistema inmunológico para que sean eliminados por el propio individuo. Existen diferentes opciones terapéuticas, sin que existan en la actualidad evidencias suficientes que demuestren que alguna de ellas es superior a las demás. Su elección dependerá de: morfología, número y localización de las lesiones, preferencias del paciente, coste del tratamiento y posibles efectos adversos.
Las verrugas genitales deben ser tratadas por un médico. NO SE DEBEN usar remedios de venta libre propuestos para otros tipos de verrugas. El médico puede tratar las verrugas genitales aplicando un tratamiento cutáneo en el consultorio o puede prescribir un medicamento que la persona se puede aplicar en casa varias veces a la semana.
Los tratamientos quirúrgicos comprenden criocirugía, electrocauterización, terapia láser o escisión quirúrgica.
Si una persona sufre verrugas genitales, todos sus compañeros sexuales deben ser examinados por un médico y recibir tratamiento en caso de encontrárseles dichas verrugas.
Después del tratamiento inicial, el médico programará citas de control para ver si se presenta reaparición de las verrugas.
Las mujeres que hayan tenido verrugas genitales y las mujeres cuyos compañeros sexuales alguna vez tuvieron este tipo de verrugas deben practicarse citologías vaginales (prueba de Papanicolaou) al menos cada 6 meses. A las mujeres afectadas con verrugas en el cuello uterino, se les aconseja efectuarse las citologías vaginales cada 3 meses después del tratamiento inicial. En las pacientes con condilomas exofíticos en cuello uterino debe ser descartada la presencia de lesiones compatibles con neoplasia cervical ante de iniciar el tratamiento: su manejo supera las responsabilidades del médico de atención primaria, debiendo ser remitida al ginecólogo. (2) La utilización de crioterapia en la vagina no es recomendable por el riesgo de perforación y formación posterior de una fístula. En todo caso nunca se debe hacer en atención primaria.(3) Las lesiones en la mucosa rectal deben ser manejadas por el cirujano proctólogo.(4) Las lesiones en el meato uretral deben tratarse cuidadosamente por el peligro de formar sinequias, pero con los adecuados cuidados pueden ser tratadas con sistemas tanto de electrocoagulación como con láser de CO2.

1. El podofilox 0,5% en solución o gel puede ser aplicado por el propio paciente con un algodón o, en el caso del gel, con el dedo sobre la lesión. Se aplicará dos veces al día durante 3 días seguido de 4 días de descanso. El ciclo puede ser repetido si es necesario, hasta un total de cuatro veces. Este método no se recomienda cuando el área total de las verrugas excede los 10 cm2, y el volumen total de podofilox no debe exceder de 0,5 ml. por día. Con la aplicación de podofilox, la mayoría de los pacientes experimentan sensación de irritación o dolor local de leve a moderada intensidad, que no supone un motivo para interrumpir el tratamiento.
2. El imiquimod (aldara) al 5% en crema es un agente inmuno estimulante que también puede ser aplicado por el propio paciente. Lo aplicará una vez al día antes de acostarse, tres veces a la semana durante 16 semanas. Después de 6 - 10 horas de su aplicación debe lavarse la región con abundante agua y jabón. Las reacciones inflamatorias locales son comunes aunque suelen ser leves o moderadas.
3. La crioterapia con nitrógeno líquido destruye las lesiones mediante un sistema de citolisis térmicamente inducida. El tratamiento se aplicará en la consulta, pudiendo repetirse con intervalos entre una y dos semanas entre cada sesión. El médico debe estar entrenado en el uso de esta terapia ya que un tratamiento excesivo o escaso, puede dar como consecuencia una pobre respuesta o incrementar la aparición de complicaciones. El dolor después de la aplicación del nitrógeno líquido, seguido de necrosis y algunas veces formación de ampolla es común. La anestesia local (tópica o inyectada) puede facilitar la terapia si las verrugas están presentes en muchas áreas o si el área que ocupan las verrugas es extensa.
4. La resina de podofilotoxina al 10 - 25% se aplica en una delgada capa sobre las verrugas, dejando posteriormente secar el compuesto al aire antes de que el área tratada entre en contacto con la ropa. En exceso o si no se deja secar adecuadamente puede producir irritación local por la extensión de la resina a áreas adyacentes. El tratamiento puede ser repetido semanalmente si es necesario. Para evitar la posibilidad de complicaciones asociadas con la absorción sistémica y toxicidad, se recomienda que la aplicación sea limitada como máximo a 0,5 ml. de podofilotoxina o un área menor de 10 cm. cuadrados por sesión.
5. Los ácidos tricloroacético o bicloroacético al 80 - 90% deben ser aplicados en una pequeña cantidad sólo sobre las verrugas y posteriormente dejarla secar al aire hasta que la zona se torne de aspecto blanquecino (evitando que el paciente cambie de postura durante este período para impedir la extensión del producto debido a su escasa viscosidad). Si se aplica un exceso de ácido o producen dolor intenso, el área tratada debe ser espolvoreada con talco o bicarbonato. Este tratamiento puede ser repetido a intervalos de una semana si se considera necesario.Aunque estos preparados son utilizados a menudo, no han sido estudiados en profundidad.
6. Tratamiento quirúrgico. En algunos casos se hacen necesarios los tratamientos quirúrgicos, sobre todo cuando las verrugas han alcanzado un tamaño considerable. Puede hacerse con escisión tangencial, curetaje o electro cirugía. Esta opción terapéutica tiene la ventaja de que usualmente elimina las verrugas en una única visita. Sin embargo requiere entrenamiento clínico, equipo adicional y un mayor tiempo de consulta. Es preciso controlar la profundidad de la electro cauterización para prevenir la aparición de cicatrices. El tratamiento quirúrgico se considera especialmente beneficioso para pacientes con gran número de lesiones y/o una extensa área afecta, también en el caso de verrugas intrauretrales, particularmente para aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Otra posibilidad quirúrgica que ha demostrado ser tan efectiva como la resección de las lesiones es el láser con dióxido de carbono.
7. El interferón intralesional resulta efectivo por sus efectos antivirales y/o efectos inmuno estimulantes. Sin embargo, aunque la eficacia y la recurrencia de las lesiones tras este tratamiento son comparables con otras modalidades terapéuticas, no se puede recomendar de forma rutinaria por el modo inconveniente de administración y por la asociación entre su uso y una elevada frecuencia de efectos adversos sistémicos. Los pacientes deben ser alertados sobre la posibilidad de recurrencia de las lesiones, más frecuente en los tres primeros meses tras la eliminación de los lesiones. A las mujeres tratadas de condiloma acuminado debe insistírseles en la necesidad de realización de la citología con la misma periodicidad que las demás mujeres sexualmente activas. La presencia o el antecedente de condilomas no supone una indicación para cambiar la frecuencia de realización de la prueba citológica ni de la colposcopia cervical.

¿Cómo actuar con los compañeros sexuales?

Aunque la presencia de condilomas en uno de los miembros de la pareja, prácticamente es diagnóstico de infección en el compañero, el tratamiento en la pareja no es necesario en ausencia de condilomas, aunque puede estar indicado examinarles para descartar la presencia de lesiones. Tras diagnosticar lesiones condilomatosas en un miembro de la pareja, es de interés la realización a ambos de un estudio encaminado a descartar la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual (sífilis y VIH fundamentalmente), así como explicar las recomendaciones generales y medios de protección para las relaciones sexuales a fin de evitar el contagio.

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2004